Completar Ficha de Inscripción para participar de Encuentro o Campus de BpC

Para poder participar del Campus o Encuentro de Basquet para Ciegos, deben enviarnos los siguientes datos a ricardo@basquetparaciegos.com.ar
 

DATOS del PARTICIPANTE:

Apellido y Nombre:
Sexo:
Estado Civil:
Edad:
Fecha de Nac.:
DNI:
Telefono fijo / Cel:
E-mail:
Ciego/a:
Grado o Eval:
Disminuido Visual:
Trabaja:
Donde:
Estudia:
Donde:
Realiza Actividad Deportiva: Si  /  No
Cual:
Altura:
Peso:
Talle de Remera:
Padece alguna enfermedad: Si / No
Cual:
Toma medicamento/s:  Si / No
Nombre:
Obra Social:
Nombre:
Nº de Afiliado:
Posee Certificado de Discapacidad: Si / No

DATOS DEL ACOMPAÑANTE (de ser necesario)

Apellido y Nombre:
Edad:
Telefono fijo / Cel:
E-mail:
Relacion:  Padre / Madre / Tutor / Otro

 

 

2700 Pergamino, Buenos Aires | Tel: (02477) 430410 / 15 68 8505 | Informes: ricardo@basquetparaciegos.com.ar